Ankieta Żywieniowa Dane podstawowePodaj informajce o sobie.Imię i Nazwisko *Adres e-mail *Telefon (opcjonalnie)Wiek *Płeć *KobietaMężczynaWzrost *Aktulana masa ciałą *Docelowa masa ciała (opcjonalnie)Cel i preferencjeOpowiedz nam o swoim celu i oczekiwaniach.Jaki jest twój głowny cel *Redukcja masy ciałaZwiększenie masy mięśniowejPoprawa zdrowia i samopoczuciaUtrzymanie wagiInnyIle kg chcesz zredukwoać? *Jakie są twoje oczekiwania wobec diety *Tryb dniaJak wygląda Twój typowy dzień?O której godzinie zwykle wstajesz? *Proszę wybrać opcję04:0004:3005:0005:3006:0006:3007:0007:3008:0008:3009:0009:3010:0010:3011:0011:3012:00Różnie / zależy od dniaPraca zmianowaO której zwykle chodzisz spać? *Proszę wybrać opcję20:0020:3021:0021:3022:0022:3023:0023:3000:0000:3001:0001:3002:0002:3003:00Różnie / zależy od dniaPraca zmianowaOd której zwykle pracujesz / jesteś zajęty? *Proszę wybrać opcję04:0004:3005:0005:3006:0006:3007:0007:3008:0008:3009:0009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:3021:0021:3022:0022:3023:0023:3000:00Praca zmianowaRóżnie / zależy od dniaNie pracuję / jestem w domuDo której zwykle pracujesz / jesteś zajęty? *Proszę wybrać opcję04:0004:3005:0005:3006:0006:3007:0007:3008:0008:3009:0009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:3021:0021:3022:0022:3023:0023:3000:0001:0002:0003:00Praca zmianowaRóżnie / zależy od dniaNie dotyczyCzy jesz w pracy / poza domem? *TakNieCzasamiCzy masz możliwość podgrzania posiłku? *TakNieIle posiłków dziennie chcesz jeść? *Proszę wybrać opcję3 posiłki dziennie4 posiłki dziennie5 posiłków dziennie6 posiłków dziennieNie wiem / proszę dobrać optymalnieAktywność fizycznaOpisz swój obecny poziom aktywności. Dzięki temu łatwiej dopasujemy kaloryczność diety, liczbę posiłków oraz zalecenia do Twojego trybu życia.Jaki masz poziom aktywności fizycznej? *Bardzo niski – głównie siedzący tryb życiaNiski – mało ruchu, sporadyczne spaceryUmiarkowany – trochę ruchu w ciągu dnia lub lekkie ćwiczeniaWysoki – regularna aktywność kilka razy w tygodniuBardzo wysoki – ciężka praca fizyczna lub intensywne treningiNie wiem / trudno określićCzy ogólnie ćwiczysz? *Tak, regularnieTak, ale nieregularnieNie, ale chcę zacząćNie ćwiczęJakie ćwiczenia wykonujesz?Opisz swoimi słowamiIle razy w tygodniu ćwiczysz? *Proszę wybrać opcjęNie ćwiczę1 raz w tygodniu2 razy w tygodniu3 razy w tygodniu4 razy w tygodniu5 razy w tygodniu6 razy w tygodniuCodziennieRóżnie / zależy od tygodniaPreferencje żywienioweCo lubisz jesć a czego nie?Jakie produkty lubisz najbardziej?Jakich produktów nie lubisz?Czy są produkty, których absolutnie nie chesz w diecie?Czy jesz mięso?TakNieOgraniczamZdrowie i ograniczeniaAlergie, choroby, leki i inne ważne informacje.Czy masz alegrie pokarmowe? *TakNieJeśli tak, to jakie?Wypisz alergie…Czy masz nietolerancje pokarmowe?TakNieJeśli tak, to jakie?Wypisz nietolerancje…Czy masz choroby które mogą mieć wpływ na dietę?TakNieGotowanie i organizacjaJak gotujesz i organizujesz posiłki?Ile czasu możesz poświęcić na przygotowanie posiłków?Do 10 minut10–20 minut20–30 minut30–45 minutPowyżej 45 minutRóżnie / zależy od dniaCzy przytotowywujesz posiłki na zapas?TakNieCzasamiCzy dieta ma być tania?TakNieNieważneCzy chcesz dania szybkie i proste?TakNieNieważneCzy masz specjalne preferencje dotyczące posiłków?Uwagi końcoweDodatkowe informacje dla dietetyka.Czy wcześniej stosowałaś/stosowałeś jakieś diety?TakNieCo działało / Co nie działało?Opisz krótko swoje doświadczenia…Co jest dla Ciebie największym problemem?Podjadanie między posiłkamiJedzenie słodyczyJedzenie wieczorem lub w nocyBrak regularnych posiłkówBrak czasu na gotowanieBrak pomysłów na posiłkiZbyt duży apetyt / ciągły głódJedzenie pod wpływem stresuBrak motywacjiSzybkie rezygnowanie z dietyEfekt jojoJedzenie poza domemTrudność z piciem odpowiedniej ilości wodyTrudność z ograniczeniem alkoholuBrak wsparcia domownikówNie wiem, od czego zacząćInneNapisz własnymi słowami co jest dla Cibie najważniejsze w diecie?Twoja odpowiedz… Wyślij
